| ＦＡＸオーダー用紙 | ＦＡＸ番号 ０２５７−２１−０７２０ 西巻酒店宛 |  |
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【お申込みされる方ご記入欄】※印は必ずご記入下さい
| フリガナ（※） | |
| お名前（※） | |
| ご住所（※） | 〒 |
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| ＦＡＸ番号 | |
| e-mail（※） | |
| のし（ご希望の方） | ・中元 ・歳暮 ・粗品 ・御礼 ・その他（ ） |
| お届け日時（※） | ・希望なし ・希望あり 月 日 ＡＭ着｜12-14時｜14-16時 16-18時｜18-20時｜20-21時 |
| お支払方法（※） | ・銀行振込 ・郵便振替 ・クレジットカード払い ・現金書留 ・商品代引（お申込者とお届先が同一の場合のみ） |
【お申込み商品】
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数 量 |
| ・720ml ・1.8L | ||
| ・720ml ・1.8L | ||
| ・720ml ・1.8L | ||
| ・720ml ・1.8L | ||
| ・720ml ・1.8L | ||
| 720mlなら1本〜8本、1.8Lなら1〜3本の範囲で同じ送料です。 | ||
【お届け先（お申込みの方と違う場合のみご記入下さい）】
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